목차

I. 간호진단
1. 과다한 객담과 관련된 기도개방유지 불능
2. 체액불균형과 관련된 조직관류변화

본문내용

* Nursing Diagnosis
과다한 객담과 관련된 기도개방유지 불능

* Goal/Expected Outcome
◾장기목표:
①대상자는 퇴원할 때까지 기도가 개방되고 퇴원 후에도 기도개방 상태를 유지할 수 있다.
*평가기준:
-호흡이 기준선(20회) 5회 이내로 유지한다.
-객담이 기도를 막지 않는다.

◾단기목표:
①대상자는 3일 이내에 객담이 줄었다고 말로 표현한다.
②대상자는 3일 이내에 호흡이 편해졌다고 말로 표현한다.

◾기대되는 결과 제시: 대상자는 효율적으로 객담을 배출할 수 있다.

* Nursing Plan
① 매 4시간 마다 활력징후와 산소포화도를 측정한다.
처방에 따른 Ventilator 작동을 확인하고 환기상태를 확인한다. (SpO2, 피부색, 흉부 움직임 등)
② 매 4시간 마다 호흡양상을 사정한다.
③ 반좌위 또한 편안한 자세를 취하여 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 돕는다.
④ ABGA 수치를 1시간 마다 사정하여 이상이 있을 경우 의사에게 보고한다.
⑤ 필요시 기관지 분비물 배출을 위해 흡인을 시행한다. 구강인두의 손상을 피하기 위해 부드럽게 시행한다. (객담의 양상도 함께 확인하도록 하고 15초흫 넘지 않게 흡인하며 대상자에게 청생증 반응이 없는지 주의 깊게 사정한다. suction을 자주 해주어 E-tube개방성을 확보한다.)
⑥ mucopect(진해거담제)를 처방에 따라 대상자가 복용하도록 격려한다.
⑦ 대상자에게 적절한 흉부 물리요법으로 흉곽 타진법을 적용한다. 또한 보호자에게 훙곽 타진법을 시행할 수 있도록 교육한다.
⑧ 대상자가 쉽게 객담을 배출할 수 있도록 적당한 습도의 환경을 제공한다.

* Rationale
① 활력징후를 측정함으로서 환자의 현재 상태에 대한 1차적인 정보를 얻을 수 있고 어떤 문제가 발생했을 때 빠른 대처가 가능하다.
-산소포화도를 측정함으로 체내의 산소량의 정도를 알 수 있고 문제발생 시 빠른 대처가 가능하다.

참고 자료

없음