소개글

안녕하세요. 간호학과 학생여러분. 취업을 하고난 이후 저의 케이스를 공유하고 싶어서 자료를 올리게 되었습니다.
이전에 늑골골절 케이스를 올린 이후 많은 분들이 찾아주시고 반응이 좋아서 이번에 만성신부전 케이스를 등록해봅니다.
이 케이스의 환자분은 기존에 CKD를 가지고 있으신 분인데 신부전 식이를 제대로 실천하지 않다보니 결국 dyspnea를 호소하여 adm하신분입니다.
이 케이스 역시 3900원에는 너무 아깝다라는 생각이 들만큼 제가 밤새가며 만든 케이스입니다.
역시 A+을 받았으며 교수님께서 5년간 저희 학교를 맡으면서 이정도의 질높은 자료는 처음 봤다고 극찬해주신 케이스입니다.

- 사정자료에는 간호력, 신체검진, 낙상위험도, 욕창위험도, 통증, 활력징후, 임상병리소견(ABGA, CBC, Electro, PT/aPTT, Urine, Glucose), 방사선소견(X-ray, CT), I/O, Medication, 외과적처치가 상세히 기재되어 있습니다.
- 간호진단은 무려 9개이며 그 중 간호과정은 3개가 들어가 있습니다.
(각 간호진단마다 객관적 근거가 제시되어 있고 우선순위를 설정했습니다.)
- 간호과정 3개는 모두 12장으로 구성되어 있으며 각각 치료/진단/교육적 3가지 카테고리로 분류하여 계획-수행을 작성했습니다.
- 한가지 간호과정의 교육적 수행에는 실제 교육자료도 함께 첨부하였습니다.
- 각 계획에는 이론적근거를 함께 제시했습니다.

쪽여백은 좁게 설정하였고 글씨체는 서울남산 장체M으로 네이버에서 쉽게 받으실 수 있습니다. 글씨체를 적용해서 보시면 자료가 훨씬 더 보기 수월할거에요.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 본론
1. 간호력
2. 신체검진
3. 기타사정
4. 임상검사 소견
5. 의학적 처치

Ⅲ. Problem List

Ⅳ. 간호과정

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

교육적 수행
1) 환자와 가족을 위한 교육자가 되어 환자가 Ventilator를 적용한 이유, 그로 인해 말할 수 없는 이유에 대해서 설명하고, 불안과 공포를 감소시키고 신뢰를 쌓는다.
=> “할머님께서 당뇨, 투석에 걸 맞는 식이를 제대로 섭취 안하시고 수분이 많은 음식을 주로 드시고 투석도 날짜에 맞춰서 안가는 날이 많다 보니까 폐에 수분이 과다하게 차서 호흡곤란을 호소하시게 되었어요. 그러니 지금부터 자가 호흡이 가능할 때 까지 기관 내에 관을 삽입해서 인공호흡기를 적용할거에요. 관 때문에 현재 말씀을 하실 수 없고 관을 제거하고 나서는 다시 말씀을 하실 수 있으니 너무 걱정하지 마시고 관을 삽입할 동안에는 펜과 종이를 이용해서 의사소통을 하시면 편할거에요.”
2) 대상자와 보호자에게 호흡악화 증상을 교육한다.
=> 대상자와 보호자에게 가슴에 평소보다 더 심한 통증이 생기고 맥박이 빨라지거나 피부가 차가워지고 축축한 느낌이 들 경우 더욱 심한 호흡곤란이 생길 위험이 있으므로 간호사를 부르도록 교육하였다.

간호평가
단기목표)
1) 대상자는 Extubation 후 1일 이내에 산소요법 SpO2를 95%이상 유지하였다. (목표달성)
2) 대상자는 Extubation 후 1일 이내에 스스로 객담을 뱉어낼 수 있었지만 다량의 객담이 쌓였을 경우 흉부물리요법과 suction을 병행하였다. (부분 목표달성)
=> 2) 재계획 : Extubation 후 대상자 스스로가 객담을 완전히 뱉어 내기에는 호흡기능이 완벽히 호전되어 있지 않은 상태였다고 보아 지금까지의 수행은 모두 유지하되 목표 달성 기간을 3일 늘리도록 함.
장기목표) (목표달성, 임의 결과평가)
1) 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡양상(18~20회의 규칙적이고 깊은 흡기와 호기)을 유지하였다.
2) 대상자는 퇴원 시까지 희고 맑은 점액질 양상의 객담을 스스로 배출하였다.

참고 자료

황옥남 외(2018) 성인간호학 상,하 - 현문사
임난영 외 2명(2011) 건강사정, 수문사
송경애 외 9명(2017) 기본간호중재와 술기, 수문사
서울대학교병원 간호본부(2014) 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
성미혜 외 4명(2015) 비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 수문사
박은영 외 6명(2015) 간호진단 중재 및 결과 가이드, 현문사
차영남 외(2013). NANDA간호진단과 중재가이드. 현문사.
원종순 외(2015). 간호과정과 비판적사고. 현문사.
http://www.amc.seoul.kr/asan/main.do - 서울아산병원
http://www.snuh.org/health/tv.do - 서울대학교병원
http://patient.druginfo.co.kr - 드러그인포