목차

1. Disease description
2. Assessment
3. 간호과정기록지
4. Reference

본문내용

CASE SUMMARY
성명 : 안** (M/32)
신장 : 166.2cm
몸무게 : 69.9kg
혈액형 : A+
과 : OBGY
진단명 : Maternal care for cervical incompetence 22 weeks or more pregnant, less than 34 weeks pregnant/ Spontaneous preterm labour, 22 weeks or more and less than 34 weeks pregnant
입원경로: 분만실
흡연/음주력 : 무
정보제공자 : 본인
주호소 또는 입원 사유 :
T0 PO SA2 L0 ANC:6/15 곽에서 전원
IUP: 26+3 wks. Short Cx.length
s/p shirodkar OP(6/15)
Cx. Length 1.4cm
R/O Polyhydramnios Hypothyroidism
7/2 ANC에서 정기검진상 Cervix length 짧아졌다 하여 조기진통억제제 사용위해 분만실 입원함
특이사항 :
-감염없음
-낙상: 저위험군
-부착기구(억제대,
-배약관 처지: 없음 보청기, 틀니, 보조기 등): infusion pump
-동의서: 간호간병입원 동의서 (+), 조기진통사용동의서(+)
협진: 7/3 내분비내과
1. Synthyroid 50ug IT qd로 시작바랆
2. 현재 갑상선 기능은 수술의 contra-indication 아닙니다. 수술 전 후 close monitoring 바랍니다
-Vital Sign : BT 37.1도 RR 20 BP 100/80 HR 88 O2 98%

Past medical history
과거력
2018.06.15 Shirodkar OP 6/15-25 입원
2018 Hypothyroidism local Dx. 곽생로
임신 후 1-2달 정도 갑산성약 복용 후 수치 정상화되어 약복용 중단함

참고 자료

서울대학교병원 간호본부. 2013. 간호과정 실무지침. 서울: 서울대학교 출판문화원
Marilynn, E. D., Mary F. M., Alice C. M.,(2008). Nurse’s Pocket Guide:Diagnoses, Prioritized Interventions, and Rationales. Philadelphia:F.A.Davis Company