소개글

간호사정, 간호목표 모두 꼼꼼히 작성해두었고 간호계획과 간호중재는 진단적, 치료적, 교육적으로 나누어서 작성했습니다! 각 중재마다 대상자의 반응을 상세히 적어두었고 간호사의 치료적 의사소통 내용도 꼼꼼히 기재해두었답니다. A+ 받은 자료이니 마음껏 사용하시고 좋은 점수 받으시길 바랄게요 :-)

목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반적 정보
2. 현병력(발병시부터 병원에 오기까지의 상황)
3. 과거력(과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)
4. 가족력
5. 성장발달과정

Ⅱ. 가족사정(Family Function Assessment)

Ⅲ. 간호정보조사
1. 신체검진
2. 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)
3. 사용약물

Ⅳ. 정신상태사정 (MSE, mental state examination)

Ⅴ. 자료분석
1. 주관적 자료
2. 객관적 자료
3. 간호문제
4. 간호진단
5. 간호진단에 따른 간호중재

본문내용

2. 현병력(발병시부터 병원에 오기까지의 상황)
- C/C : 횡설수설, 자가간호부족, 위생상태 불량, 환청으로 인한 공격행동을 보임.
1992년 “도청기를 내 몸속에 넣었다고 했어.”라고 표현하며 환청을 보였고, 어머니가 자신을 공격할 것이라는 피해망상으로 인해 물건을 부수고 어머니를 폭행하는 등 화가 난 모습을 보여 가족들에 의해 강남성모병원 신경과에 외래진료를 받은 후 내원함.
2015년에는 매일 폭음을 즐기며 약물과 증상관리가 잘 되지 않았고, 가족들에 의해 병원 내원하였음. 하지만 지속적으로 약물을 자의로 중단해 보호실에 하루 동안 강박되기도 하였음.
2020년 8월 10일 혼자서 이상한 소리를 내고, 혼자 대화하다가 화를 내는 모습을 보이며 가족을 폭행하여 OO병원에 응급입원함. 최근에 다시 횡설수설, 자가 간호부족, 위생상태 불량, 환청으로 인한 공격행동 등으로 조절이 되지 않는 증상을 보임.

3. 과거력(과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)
: 1992년 “도청기를 내 몸속에 넣었다고 했어.”라고 표현하며 환청을 보였고 어머니가 자신을 공격할 것이라는 피해망상으로 인해 물건을 부수고 어머니를 폭행하는 등 화가 난 모습을 보이며 강남성모병원 신경과에 가족들에 의해 외래진료를 받은 후 내원함.
이후 부산 OO정신병원, OO정신병원, OO복지원에 걸쳐 입원하여 치료 받은 경력이 있으며, 이후 삼선교 OO의원에서 약물처방을 받았지만 약물관리가 이루어지지 않고 최근 더 공격적인 행동이 심해져 서울 OO병원에 입원함. 환자는 약을 먹어도 좋아지는 것 같지 않고 괜히 나중에 부작용이 생길까봐 두려워 약을 혀 밑에 감춰 자의로 약을 중단함.
- 자살시도 경험 : 없음.
- 복용약물 : 현재 할로페리돌 5mg 2T, 졸피뎀 10mg 1T, 아리피진 15mg 2T, 데파코트 250mg 2T, 인데놀 10mg 1T, 리페리돈 2mg 1T 복용 중임.

4. 가족력
: 없음.

참고 자료

없음